'Medicijnen koop je niet omdat je er zin in hebt, maar omdat het moet'

De afgelopen dagen verscheen er heel wat berichtgeving over de betaalbaarheid van dure medicijnen. Op vraag van Knack.be heb ik nog even enkele argumenten op een rijtje geplaatst:

Voor de online versie, klik hier.

Hieronder ook de volledige tekst

Vragen stellen
Van Martin Heidegger heb ik geleerd dat de wijze waarop je een probleem bevraagt, van grote invloed is op het soort antwoord dat je zal geven. Zo stuurt de vraag over dure medicijnen ‘wat met een half miljoen per patiënt?’ de lezer vanzelf naar het verontwaardigde antwoord: ‘veel te veel’. Het antwoord klinkt plausibel maar is de vraag wel juist gesteld?
De discussie over de (terug)betaalbaarheid van medicijnen is zeer complex, alle oneliners ten spijt. Eerst moeten we nagaan of iets werkt of niet. Indien een medicijn niet werkt, heeft het geen zin om het toe te dienen en is de discussie voorbij. Als het een beetje werkt, moeten klinische specialisten uitmaken of het de moeite waard is om het voor te schrijven en onder welke omstandigheden. Dat heet ‘evidence based medicine’ en minister de Block heeft hiervan een speerpunt gemaakt in haar beleid. Terecht.
Correcte prijs
Als het wel werkt, komt er een tweede vraag opdagen: wat is de correcte prijs voor een medicijn? Wanneer we producten aanschaffen, is de verhouding prijs-kwaliteit ons uitgangspunt. Is die verhouding niet correct dan kopen we iets anders of grijpt de producent in. Vraag en aanbod sturen elkaar bij. Bij medicijnen is dat anders. Die koop je niet aan omdat je er zin in hebt maar omdat het moet. Als je lijdt aan een zeldzame ziekte, dan kun je alleen maar hopen dat er een betaalbaar medicijn bestaat. Denk maar aan het debat over Victor en het medicijn Soliris.
Als er al medicijnen bestaan, is er voor de patiënt geen keuze: die heeft het nodig en schaft het aan. Tenminste, als die het kan betalen, want de producent bepaalt de prijs omdat het aanbod de sturende factor is in dat systeem. Dat ruikt naar een eenzijdig monopolie en dit in naam van de vrije markt. Waarom gaat onze verontwaardiging niet hiernaar uit? Is het niet bijzonder merkwaardig dat we de productie van levensnoodzakelijke goederen op deze wijze organiseren?
Het grootste argument om op de markt terug te vallen, is innovatie. Maar voor veel ziektes bestaan er geen medicijnen en veel medicijnen zijn niet ontwikkeld vanuit de behoefte van de patiënt. Hebben we bv. echt veertig soorten antidepressiva nodig? In deze moeten we daarom concluderen dat de markt faalt en dat we moeten bijsturen. De prijs van een medicijn moet in relatie staan tot de ontwikkelingskosten ervoor. Vandaag stellen we gewoon vast dat sommige medicijnen goedkoop zijn en andere zeer duur, maar er bestaat weinig transparantie over de redenen daartoe.
Er wordt veel geschermd met kosten. Die zijn er natuurlijk, maar er zijn ook enorme uitgaven voor marketing. In 2012 verscheen in The British Medical Journal een rapport dat vragen stelde bij het businessmodel van heel wat farmabedrijven. Het pleidooi dat daaruit voortkwam, was om bedrijven meer aan te zetten tot kosteneffectiviteit, tot de ontwikkeling van nieuwe medicijnen die echt het verschil maken en om op te houden met klagen over de kosten. Uit het journalistieke dossier dat op basis hiervan verscheen in The Huffington Post bleek dat een aantal leidende farmaceutische bedrijven voor elke dollar gespendeerd aan basisonderzoek 19 dollar uitgeven aan 'zelfpromotie'; reclame dus. Deze cijfers zijn zeker niet voor iedereen dezelfde, maar ze geven toch een beeld van wat óók de realiteit is. Schermen met ontwikkelingskosten mag, maar bedrijven moeten redelijk blijven en bereid zijn tot transparantie.
Betaalbaarheid
Eerder dan ons te beperken tot de vraag of een medicijn (terug)betaalbaar is, moeten we hier eerst klaarheid in scheppen. Daar heb ik in de berichtgeving van de afgelopen dagen weinig tot niets over gelezen. Middelen die onbetaalbaar zijn wegens hoge ontwikkelingskosten, scheppen een ander probleem dan wanneer de onbetaalbaarheid het gevolg is van winstmaximalisatie. Door die twee opties niet van elkaar te onderscheiden, is het debat vertroebeld en in zekere zin misleidend.
Ik trap een open deur in door te stellen dat we niet alles kunnen betalen. Maar om verantwoorde keuzes te maken moeten we weten hoe werkzaamheid, betaalbaarheid en kosteneffectiviteit van een medicijn in verhouding staan tot elkaar. Pas met die kennis van zaken heeft het zin om te debatteren over de vraag naar de betaalbaarheid van medicijnen en dit in verhouding tot een correcte prijs.
Vervolgens kunnen we dan de kosten van medicijnen bekijken in verhouding het totaalplaatje van alle uitgaven. We praten zo graag over onbetaalbaarheid, maar we mogen dat debat niet isoleren van de bredere context. Nochtans gebeurt het de hele tijd. Dat leidt tot steriele uitspraken zoals ‘obesitas kost het systeem x euro’, of ‘rokers zijn verantwoordelijk voor …’. Iets isoleren kan nodig zijn om het vraag scherp voor ogen te houden, maar het is niet van nut op het niveau van de analyse van een probleem. Dan moet je alle factoren in rekening brengen, zoals rationalisatie van de middelen, overconsumptie in de medische sector, noem maar op. Zo niet schuilt populisme om de hoek.
Alles is te duur
Op zichzelf en louter in cijfers uitgedrukt, is alles altijd te duur. Niet alleen medicijnen zijn dat. Ook studeren, een legerjeep, de nieuwe avondjurk van de koningin, de aanleg van een nieuwe brug. Op zichzelf kost het allemaal teveel. Maar opnieuw: is iets ‘op zichzelf’ bekijken de juiste aanpak? Bij de vraag naar de (correcte) prijs van iets moeten we altijd nog een andere kwestie in rekening brengen: is de prijs het betalen waard? Cijfers hebben het voordeel dat ze vergelijkingen mogelijk maken en rationele overwegingen in de hand werken. Het nadeel is dat ze vergeten wat er achter schuilt: menselijk leed, familiale banden, het verschil tussen leven en overleven. Cijfers mogen we nooit isoleren en als enige basis tot beleid gebruiken. Cijfers zonder mensen zijn als kogels van een doodseskader.
Natuurlijk moeten we rekenen. Door niet te cijferen, sterven we ook, dus met alleen maar empathie redden we het niet. Empathie beperkt zich vaak tot die ene aaibare patiënt die de media haalt, maar wat met alle anderen? We zijn spontaan solidair met een gezicht, maar al veel minder met cijfers. Nochtans, solidariteit en rationaliteit hoeven elkaar echt niet uit te sluiten. Er zijn de laatste jaren heel wat interessante rapporten verschenen vanuit verschillende instanties (o.a. RIZIV, KCE en Koning Boudewijn Stichting) die dat mogelijk maken. Maar de markt moet ook mee. Indien niet is er een omslag nodig. Risicokapitaal is op zoek naar winst maar medicijnen moeten in de eerste plaats op een betaalbare manier ziektes bestrijden of voorkomen. Dat lijkt me nog altijd een van de kernopdrachten van gezondheidszorg.
Kortom, een rechtvaardig gezondheidsbeleid eindigt niet bij het debat over de betaalbaarheid van medicijnen. Het begint ermee.