Interview De Morgen over 'voorspellende geneeskunde' (De Morgen, 090714, Barbara Debusschere)

Vandaag in De Morgen:

Het hing al een tijdje in de lucht: verzekeringsmaatschappijen zullen strenger toezien op de gezondheid van hun klanten. Hoe ongezonder je leeft, hoe hoger de premie zal zijn. Kortom, wie op bepaalde criteria zoals Body Mass Index (BMI) slecht scoort, dreigt daarvoor financieel te worden afgestraft. Een onrechtvaardige maatregel.
Heel wat maatschappelijke instellingen interesseren zich al enige tijd in toenemende mate voor onze leefstijl. Dat zich uit in ruime aandacht voor gezond eten, fysieke fitheid en andere factoren. Ook de politiek, gezondheidszorg en private verzekeringsmaatschappijen promoten meer en meer massasport, fitness en een gezonde leefstijl. Veel mutualiteiten bijvoorbeeld komen financieel tussen in pakweg een fitnessabonnement of de aankoop van cholesterolvrije boter om ons te stimuleren tot gezonder gedrag.
Dat klinkt positief en er zijn ook positieve aspecten aan verbonden: er is nu eenmaal nood aan meer preventie in de gezondheidszorg. Preventie is zinvol om vroegtijdig bepaalde erfelijke belastingen op het spoor te raken waardoor we ziektes te vroeg af zijn. Vervolgens zijn vele hart- en vaatziektes, diabetes, obesitas en andere ‘leefstijlgerelateerde’ aandoeningen te vermijden wanneer we onze levenswijze aanpassen. En dat is hard nodig, getuige daarvan een voorspelling die het Internationale Rode Kruis vorig jaar maakte in zijn rapport: in 2015 zal vermoedelijk het aantal mensen dat ziek wordt van overvoeding, de bovenhand halen op het aantal mensen dat ziek wordt van ondervoeding. Dat is, alle goedkope woordspelingen daar gelaten, een kolossaal probleem, samengevat met de term ‘globesitas’.
Tot daar het positieve want de keerzijde van deze medaille is niet mis. Vooreerst is het maar zeer de vraag of de aandacht van verzekeringsmaatschappijen voor onze leefstijl is ingegeven door die zorg voor onze gezondheid, dan wel door een enge winstlogica. Laat ik even naïef zijn en vooronderstellen dat hun focus inderdaad onze gezondheid is, dan nog zijn er bijzonder veel kanttekeningen te maken bij deze evolutie. Als we mensen echt gezonder willen doen leven, dan moeten we een veel bredere context in overweging nemen dan alleen de individuele verantwoordelijkheid. De meest prangende vraag luidt dan hoe we verantwoordelijkheid kunnen versterken met andere principes of ondersteunende mechanismen, in plaats van individueel gedrag te bestraffen. Natuurlijk zijn we zelf degenen die besluiten te eten, te roken, te drinken, maar we doen dat niet in een sociaal vacuüm. Kortom, we zijn altijd persoonlijk aansprakelijk, maar zijn we ook individueel verantwoordelijk? Zolang de maatschappij zo is ingericht dat de ongezonde keuzes veel makkelijker en goedkoper zijn dan de gezonde, is het licht pervers om de rekening daarvan volledig in de schoenen van het individu te schuiven. Obesitas bijvoorbeeld is vooral een probleem van de hedendaagse samenleving. Omdat ‘slecht’ voedsel alomtegenwoordig en goedkoop is en de maatschappij (arbeid, verplaatsing, ruimtelijke ordening) zo is ingericht dat het maar weinig fysieke activiteit stimuleert, maakt het de gezonde keuzes veel moeilijker dan de ongezonde. Onze BMI is het kristallisatiepunt van deze evolutie, maar ook niet meer dan dat. Hoe kun je dan de verantwoordelijkheid hiervoor beperken tot het individu? Terwijl de maatschappij niet verandert, moeten wij meer verantwoordelijkheid dragen. Dat is een eenzijdige benadering waarvan vooral de zwaksten (alweer) de dupe zullen worden.
Vervolgens heeft de zorg voor onze gezondheid een wankele basis: indien het gezonde gedrag wordt beloond en het ongezonde gedrag wordt afgestraft, dan zou je verwachten dat we objectieve criteria hiervoor hebben. Dat is vaak niet het geval: bij vele aspecten van ons gedrag kunnen we hoegenaamd niet objectief vastleggen wat een goeie gezondheid is. We weten wat zeer ongezond is, maar voor de rest is het vaak koffiedik kijken. Neil McLaughlin heeft onze onwetendheid over gezondheid omschreven als ‘Stop blaming the patient’: hoewel we zeker weten dat stoppen met roken goed is, kunnen we die zekerheid op maar weinig andere zaken toepassen: licht overgewicht kan je leven verlengen, boter was eerst slecht, nu wordt ons verteld dat onverzadigde vetten even slecht of nog erger zijn; fysieke activiteit is positief maar hoeveel en in welke omstandigheden?; etc. Gezondheid is en blijft een zeer complex gegeven.
Samengevat komt het bovenstaande neer op ‘wie niet gezond is, is gezien’, maar helaas houdt het hiermee niet op: eens de vraag naar gezondheid is gesteld, zijn we allemaal potentieel ziek verklaard. Dan gaat het bijgevolg ook om ‘wie niet ziek is, is gezien’: door de bewijslast voor een gezonde leefstijl bij het individu te leggen, zijn we voortaan ziek tot zolang we niet kunnen aantonen dat we gezond zijn. En aantonen dat je gezond bent, is in absolute zin onmogelijk: wij zijn nooit fit of slank genoeg en we moeten er daarom altijd blijven aan werken en aan nieuwe normen beantwoorden. Juist doordat we onze gezondheid moeten najagen, bevinden we ons in permanente staat van ziek zijn.
Daarom dreigt de zorg voor de gezondheid te resulteren in een almaar groter wordende afhankelijkheid van het individu ten overstaan van instellingen, overheden en experten, en een inmenging van deze instellingen in onze private keuzes. Als de overheid preventief het gedrag van mensen wil bijsturen in de richting van gezond gedrag, moet ze meer mensen screenen, onderzoeken en testen om op die manier de kans op een ziekte te voorspellen. Het risico op overdiagnose is sprekend maar dit alles is bovendien maar mogelijk vanuit een steeds groter wordende beschikking van onze levensomstandigheden door ‘het toneel van de instellingen’: mutualiteiten komen inderdaad tussen bij ons fitnessabonnement, bedrijven stimuleren werknemers tot start to run, ziekteverzekeraars peilen steeds nadrukkelijker naar onze leefstijl, etc. De grens tussen stimuleren en verplichten is daarbij zeer dun.
En tot slot valt het te voorspellen dat zodra er normen worden gesteld, deze steeds verder zullen opschuiven. Wie normen stelt, doet vaak beroep op gemiddeldes en wie zich onder het gemiddelde begeeft, moet meer naar het midden opschuiven om niet financieel te worden afgestraft. Met als gevolg dat het gemiddelde mee opschuift, ad infinitum.
Het debat over leefstijl en verantwoordelijkheid moet worden gevoerd maar dan graag met aandacht voor alle factoren. De persoonlijke verantwoordelijkheidsbenadering van voeding en fysieke activiteit laat vele belangrijke levenswaarden gerelateerd aan eetpatronen en sociaal gedrag buiten beschouwing. Als we alleen daarover praten, zien we vele andere oorzaken over het hoofd, met een grote onrechtvaardigheid tot gevolg. Zoals voormalig nobelprijswinnaar en econoom Amartya Sen het ooit heeft geformuleerd: “Wat vooral onrechtvaardig is, is het gebrek aan mogelijkheden van sommigen om een goede gezondheid te bereiken omwille van inadequate sociale voorzieningen.”