Saturday, December 8, 2012

Debat DSM 5


In de Morgen van 081212 staat een ingekorte versie van mijn reactie op het stuk van Maarten Boudry. Hieronder de volledige versie:

De magie van de taal?

In zijn opiniestuk (DM, 061212) hanteert Maarten Boudry een merkwaardige woordkeuze die het gebrek aan relevante en snijdende argumenten moet maskeren. Hij verwijt Stijn Vanheule dat hij ‘warm en koud blaast’ en op bepaalde punten de DSM aanvalt de etikettering in de hand te werken (ADHD), en op andere punten te weinig handvaten aan te reiken voor een correcte zorg (autisme). Wat indien ik dat nu eens een ‘genuanceerde kritische analyse’ zou noemen? Dan heb ik andere meer maar neutrale woorden gebruikt om hetzelfde te beschrijven, en met een heel ander resultaat: die van Boudry is verwijtend, de mijne laat dialoog toe en neemt de kritiek van de auteurs ernstig. Hebben we hier te maken met de ‘magie van taal’ waarover Boudry het in zijn stuk heeft? Ik denk het niet.
De woordkeuze van Boudry is tendentieus en kan niet anders dan moedwillig gekozen zijn. Bijvoorbeeld is dat ook het geval voor het woord ‘stemmingmakerij’. Hij vermeldt drie auteurs: De Wachter, Verhaeghe en Vanheule, en gebruikt ter afronding van zijn stuk ‘stemmingmakers’. Wat indien ik hen ‘critici’ zou noemen? Zou dat niet veel correcter zijn? Bovendien wordt die ‘stemmingmakers’ een diagnose in de mond gelegd die pas werkelijk stemmingmakerij kan worden genoemd: deze mensen zouden heimwee hebben naar vorige versies van de DSM omdat de pyschoanalyse  dan de boventoon voerde. Dat soort van suggesties een ‘diagnose’ noemen, is een belediging voor iedere psychiater die zijn of haar job ernstig neemt. Waar haal je dat bovendien vandaan? Diagnoses maken zonder enige grond is een omschrijving voor ‘stemmingmakerij’.
Bovendien, ik heb – als medisch filosoof – met twee van deze mensen al uitvoerige en uitgebreide gesprekken gevoerd over de DSM 5. Ik heb een wetenschappelijk artikel van Stijn Vanheule gelezen dat een detailkritiek inhoudt op een aantal punten van de DSM 5, en nergens heb ik dat soort van intellectuele luiheid geconstateerd dat in Boudry’s stuk te lezen valt, maar integendeel: ik heb een kritische waakzaamheid geconstateerd voor een bepaalde evolutie in de geestelijke gezondheidszorg die ons zieker maakt dan nodig; en bovendien met aandacht voor de zeer grote invloed van de farmaceutische industrie in het tot stand komen hiervan. Iets wat in de analyse van Boudry en passant wel wordt vermeld maar wel een cruciaal gegeven is: is een medisch-psychologisch handboek voldoende wetenschappelijk, dan wel te sterk beïnvloed door mensen die er veel geld mee kunnen verdienen?
Nu zal ik deze mensen of ‘stemmingmakers’ zoals jij ze noemt, niet verdedigen – dat kunnen ze heus zelf wel – maar wat me mateloos stoort, is dat een ‘wetenschapsfilosoof’ zich blijkbaar het voorrecht toe-eigent van over een duizelingwekkend analytisch vermogen te beschikken dat de stand van alle wetenschappen kan opmeten; en dat hij dat bovendien kan doen vanaf een afstand die zo groot is dat hij vooral niet gehinderd is door kennis ter zake. Dat zegt op zo’n ogenblik veel meer over de bedenkelijke status van wetenschapsfilosofie dan dat van psychoanalyse.
Waar blijft de gedetailleerde wetenschapsfilosofische analyse van het probleem van ‘medicalisering’, ‘de politieke en economische context van de DSM 5’, of ‘de reden waarom wij allen sneller etiketten gebruiken’, om maar enkele urgente zaken op te sommen? Waarom is dat geen wetenschappelijke analyse waard? Waarom buigt het ‘kritische denken’ zich hier veel minder over? Ik blijf zwaar op mijn honger.

Ignaas Devisch (de auteur is als professor medische filosofie en ethiek verbonden aan de Universiteit Gent en de Arteveldehogeschool)

4 comments:

  1. Het ziet ernaar uit dat het vooral de overmoed van de samenstellers van de DSM zelf is, met steeds weer meer diagnoses, die het graf graaft waar de DSM-psychiatrie uiteindelijk in zal vallen.
    --
    Toen de DSM-III in 1980 geïntroduceerd werd, was het de uitdrukkelijke bedoeling een einde te maken aan de op dat moment heersende spraakverwarring in de psychiatrie. Wie wat mankeerde zou met zorgvuldige beschrijvingen wereldwijd op dezelfde, wetenschappelijk onderbouwde manier vastgesteld kunnen worden. Het bleek geen eenvoudig doel. De zorg dat de aanvankelijke beschrijvingen tekort schoten om iedere patiënt op te sporen, leidde tot nieuwe versies van het handboek met iedere keer meer uitbreidingen en zo vervaagde, aldus Leader “een oorspronkelijk nauw omschreven diagnose tot een steeds onduidelijker spectrum aan stoornissen”. Vanaf de introductie van de DSM-IV in 1994 begon op te vallen dat de grenzen tussen psychische stoornissen en gewone levensellende vervaagden. Met de in mei van dit jaar uitgekomen nieuwste versie, de DSM-5, is alleen maar een verdere medicalisering van alledaagse problemen te verwachten.

    http://www.rannehovius.nl/spraakverwarring/

    --

    Geert Dom, voorzitter van de Vlaamse vereniging voor psychiatrie (VVP) beweert dat niet het instrument op zich (DSM) aanleiding geeft tot problemen maar de wijze waarop het gebruikt: "Als psychiatrische diagnostiek verengd wordt tot het tellen van criteria en toewijzing aan een "DSM-categorie" en als dat label dan de sleutel wordt tot het bekomen van medicatie, uitkering, juridisch statuut,
    werkonbekwaamheid en uiteindelijk zorg (financiering), zijn we erg
    verkeerd bezig."
    http://www.demorgen.be/dm/nl/2461/Opinie/article/detail/1648328/2013/06/08/DSM-5-de-boekrecensie.dhtml

    Een gemeenschappelijke taal sluit dus in genen dele een spraakverwarring uit.

    ReplyDelete
  2. The DSM-V revision could be a great opportunity. However, the danger is that political considerations within the field will fill the gap and that the final product will reflect more about clinical psychiatrists' interest in justifying what they do than about medical science.


    The pitfalls of writing a diagnostic manual are well illustrated by some of the suggestions that have been made for new categories that might be addded to the DSM-V. Most have to do with validating activities that psychiatrists perform that are not strictly related to mental disorders. The fact is that anyone can come up with a list of criteria written in "DSMese". However, adding more diagnostic categories to the PRESENT MESS is no solution.


    A related problem for the DSM system concerns attemps to make current categories more scientific by using standardized interviews that produce reliable results. The problem is that an invalid diagnosis can also be reliable even if supported by a structured interview. If the gold standard derives from DSM criteria, then instruments developed to diagnose a specific disorder will be no better than the DSM itself.

    Joel Paris, "Prescriptions for the Mind : A Critical View of Contemporary Psychiatry" (Oxford University Press, 2008)

    ReplyDelete
  3. In 2007 Dr Robert Spitzer (the major architect of the popular criterion based DSM) stated that his creation, by operationalizing the definitions of mental disorders while paying little attention to the context in which the symptoms occur, may have contributed to the medicalization of normal human experiences.

    Three interacting pressures contributed to DSM’s unintended diagnostic inflation: 1) the aggressive marketingstrategies of drug companies, 2) reification of categories 3) pressure on doctors.

    Focusing upon early diagnosis and preventive intervention, DSM-5 seems to underestimate the dangers of diagnostic inflation: including unnecessary and often harmful treatment, stigma, and misallocation of resources.

    The imminent further inflation of the diagnostic bubble may become the fatal blow for either 'normality' or the 'credibility' of psychiatry.

    http://www.academia.edu/2766051/The_risk_that_DSM-5_will_further_inflate_the_diagnostic_bubble

    ReplyDelete
  4. http://www.cairn.info/revue-l-information-psychiatrique-2013-4-page-285.htm


    D’après son principal promoteur, Robert Spitzer, la fiabilité inter-juge du DSM-III était supérieure à celle des précédents DSM. En réalité, selon Michael First, une seule étude a comparé dans les mêmes conditions la fiabilité du DSM-III à celle du DSM-II. Il en ressort que les deux fiabilités sont identiques. Comme on pouvait s’y attendre, elles sont satisfaisantes pour les pathologies les plus sévères et médiocres pour les autres.

    Selon Michael First et Allen Frances, la fiabilité inter-juge des DSM-III et DSM-IV a été largement surestimée. De plus, cette fiabilité est encore plus médiocre en pratique clinique. Ainsi, le diagnostic posé par des chercheurs expérimentés utilisant les protocoles standardisés recommandés par le DSM diffère souvent de celui des psychiatres en pratique clinique quotidienne pour le même patient. Par exemple, pour les pathologies non psychotiques, l’accord entre les spécialistes et les cliniciens était nettement insuffisant avec un coefficient kappa de fiabilité inter-juge variant entre 0,12 et 0,33 (ce coefficient varie entre de 0 à 1 pour une parfaite fiabilité inter-juge. En médecine, un kappa supérieur à 0,5 est considéré comme satisfaisant).

    --

    Le DSM est utilisé par de multiples agents :

    les chercheurs en psychiatrie biologique, en épidémiologie et en psychopharmacologie clinique ;

    les médecins qui vont du psychiatre universitaire au généraliste et les autres soignants ;

    les experts judiciaires ;

    les patients et leur famille, notamment via Internet ;

    l’industrie pharmaceutique pour ses essais cliniques mais aussi pour son marketing ;

    les caisses d’assurances publiques et privées ;

    les enseignants en psychologie et psychiatrie.

    Le DSM ne peut pas également satisfaire des utilisateurs aussi divers. [Philos Ethics Humanit Med 2012 ; 7 : 9.]

    --

    Melvin Sabshin: Le danger est de faire du DSM une approche mécaniste où le clinicien perd son sens clinique et son humanisme.

    --

    Si les experts sont légitimement soucieux d’éviter les faux négatifs (les patients considérés à tort comme normaux), ils le sont beaucoup moins concernant les innombrables faux positifs diagnostiqués à tort comme malades.

    http://www.annualreviews.org/doi/abs/10.1146/annurev-clinpsy-032511-14310

    ReplyDelete